汉中生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

2023-06-17 02:17:59 来源：现代语文网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年汉中生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年汉中生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年汉中生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，根据《关于印发<汉中市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（汉市医保发〔2019〕46号）的要求，自2020年1月1日起我县正式实施生育保险与城镇职工基本医疗保险合并工作。

一个坚持

两项保险合并实施将坚持尽力而为、量力而行的基本原则，将根据基金收支结余情况适时动态调整生育保险费率，逐步增强基金统筹共济能力，逐步增强风险防范意识和制度保障能力。

四个统一

1、统一参保登记

参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

2、统一基金征缴和管理

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位费率。

3、统一医疗服务管理

两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理，生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

4、统一经办和信息服务

经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，实行信息系统一体化运行。

两险合并，你需要知道的

六件事

01、关于缴费基数和缴费比例

缴费基数：用人单位以上年度全部职工工资总额为缴费基数，职工工资收入高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

缴费比例：生育保险和职工基本医疗保险合并后，所有用人单位缴费比例为6.5%，职工个人不缴纳生育保险，原职工个人医疗保险费缴费比例2%保持不变。

02、关于生育保险待遇享受条件

1.职工所在单位参加医疗生育保险,并按时足额缴费，连续缴费满12个月且仍继续缴费的；

2.符合《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等国家、省、市人口和计划生育政策规定的；

3.在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术的。

03、关于生育保险待遇标准

（一）生育医疗费

1．参保女职工因生育和人工终止妊娠手术在定点医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围规定的生育医疗费（包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费）在控制总费用的基础上实行定额补贴，由医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算。

2.定额结算标准为：

（1）二级医院顺产的1750元，难产的2100元，剖宫产的3600元。

（2）三级医院顺产的2300元，难产的2500元，剖宫产的4400元。

（3）一胎多育，每多生育一胎医疗费用增加800元。

（4）怀孕4个月以下终止妊娠的600元；怀孕4个月以上终止妊娠的800元。

3.生育并发症。在分娩过程中发生的胎盘早剥、产后出血（出血量≥500ml）、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血（DIC）、羊膜腔内感染等8种并发（合并）症的医疗费用，由生育保险基金支付，一种并发（合并）症增加500元，两种及以上增加1000元。除此之外的生育并发（合并）症，参照职工医保住院比例报销。

（二）生育津贴

计发女职工生育津贴的产假时间按《女职工劳动保护特别规定》执行，生育津贴标准按照用人单位上年度职工平均工资标准（即用人单位上年度单位职工工资总额的平均数）计发。其中：妊娠4个月以下流产的，享受15天生育津贴；妊娠4个月以上（含4个月）流产的，享受42天生育津贴；单胎正常产、剖宫产的享受98天生育津贴，难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1胎增加15天。

符合《陕西省人口与计划生育条例》规定奖励产假期间的待遇由用人单位支付。

04、关于生育保险就医管理

（一）参保人员因分娩或人工终止妊娠在基本医疗保险定点医疗机构就医的，参保人员持本人社保卡、生育登记证明相关资料在医院医保经办窗口办理住院就医登记备案。由定点医疗机构经办窗口核对资料后，通过结算系统办理就医登记备案，出院时通过医保结算系统直接进行结算，应由生育保险基金支付的生育医疗费由定点医疗机构先行垫付，并按规定（约定）与医保经办机构结算。

（二）定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的因生育引起疾病的医疗费用，由生育保险基金按规定标准支付；属于生育并发症，未进行实质性治疗的，生育保险基金不予支付。其他疾病的医疗费用，按职工基本医疗保险政策规定执行。

（三）女职工因公出差、探亲、休假，或派驻异地工作等特殊原因在本市以外当地定点医疗机构生育或终止妊娠的，其生育医疗费用先由个人垫付，出院后由用人单位或家属持相关证明资料到参保地医保经办机构报销。

05、关于生育保险费用结算

（一）生育医疗费

参保人员发生符合生育保险服务范围和支付标准的医疗费用，按以下情况结算：

1.在市内定点医疗机构发生的属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构直接结付，个人负担由个人以现金与定点医疗机构结算，也可使用本人（或其亲属）社会保障卡医保个人账户支付。

2.女职工在本市以外当地定点医疗机构生育或终止妊娠的，其生育医疗费用先由个人垫付，治疗终止后90日内由用人单位或家属持计划内生育证明、注明妊娠起止时间终止妊娠术的诊断证明、婴儿出生医学证明原件及复印件、住院费发票原件、病历首页复印件、费用清单等资料到参保地医保经办机构报销。

（二）生育津贴

1.企业及自收自支事业单位女职工生育期间停发工资的享受生育津贴待遇，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，产假结束后，由个人提供下列资料，用人单位提出申请，医保经办机构按照规定拨付给用人单位：

（1）汉中市参保职工生育津贴申请表；

（2）婴儿出生医学证明原件及复印件; 或终止妊娠术的医学证明 (须注明妊娠起止时间)；

2.对累计缴纳医疗保险费12个月以上，因破产、兼并、出售、租赁等原因导致失业的女职工，从正式转入失业之日起十个月内生育的，生育医疗费用在生育保险基金中按规定支付，并按规定享受生育津贴待遇，已按月领取失业保险金的，由生育保险基金补足差额部分。