廊坊生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年廊坊生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年廊坊生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年廊坊生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

根据河北省医疗保障局、河北省人力资源和社会保障厅印发的《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》（以下简称《2019版药品目录》）文件精神，1月1日起，我市执行河北省基本医疗保险和生育保险药品目录。

《2019版药品目录》包含凡例、国家目录常规准入药品、国家目录谈判准入药品、国家目录中药饮片、暂保留省增补药品五部分。

《2019版药品目录》所列均为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，国家目录常规准入药品含西药1279个、中成药1316个（含民族药93个），国家目录谈判准入药品114个（含抗肿瘤西药33个，其他西药58个，中成药23个）；暂保留省增补药品含西药286个、中成药212个（含民族药6个），共计3207个。

西药、中成药分甲乙类管理。西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。 

中药饮片按照甲类管理。除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的892个品种外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。

为提高基金使用效益，合理保障参保人员用药连续性，对2019年底前已经开始使用2017年谈判药品中2019年续约未成功药品的患者设置6个月过渡期，过渡期内基金可继续支付，个人先行自付比例参照国家目录谈判准入药品执行，同时推动定点医疗机构认真做好用药衔接工作，在6个月内适时调整替换治疗药品，确保患者始终有药可用。

按照省相关文件要求，我市确定城镇职工基本医疗保险乙类药品（不含国家目录准入谈判药品） 报销比例为85%，国家目录谈判准入药品中，抗肿瘤西药报销比例为75%，其余药品报销比例为85%；我市城乡居民基本医疗保险乙类药品（不含国家目录准入谈判药品）先行自付比例及国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付比例按省统一标准执行，分别为5%和20%，国家目录谈判准入药品中除抗肿瘤西药外的其余药品个人先行自付比例为20%。

2019版药品目录调整，是国家医疗保障局成立之后首次全面调整药品目录，是国家自2000年公布第一版医保药品目录后的第一次全面调整。此次调整主要是对接国家新版医保药品目录，将国家增加的227种常规准入品种全部纳入医保药品目录，主要是国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药和儿童用药。将国家新谈判成功的70种药品全部纳入医保药品目录乙类管理，主要涉及癌症、罕见病、肝炎等治疗领域。将国家删除的药品全部调出医保药品目录，将属于国家和省卫生健康部门重点监控使用的20种药品全部调出医保药品目录。

一、基本医疗保险待遇 

城乡居民医保基金最高支付限额为每人15万元。

（一）门诊特殊病 

（二）住院医疗待遇 

1.参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的甲类费用（即甲类药品、甲类诊疗项目、标准内的床位费。乙类药品及乙类诊疗项目费用先行自付10%，再纳入甲类费用报销）报销比例如下：

2.对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育住院医疗费用实行定额补助，单胎顺产600元，多胎顺产800元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。合并产后并发症的，按普通住院支付。

3.新生儿自出生之日起6个月内到医保经办机构办理参保登记，缴纳出生之日起所属年度的医疗保险费，从出生之日起享受医疗保险待遇。

二、异地就医相关规定

（一）住院转诊相关规定：参保人需转往到统筹区外住院就医的，其就医医疗机构，应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构，且为三级综合医院或二级及以上专科医院。未办理转诊备案手续的，城乡居民医保基金不予支付。①定点医疗机构转诊：参保居民经具有转外资格的定点医疗机构诊治，同意转往统筹区外医疗机构治疗，并按规定办理了转院手续，并在经办机构备案的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，个人先行自付10％后，起付标准为2500元（从第二次起，每次降低500元，最低降到1000元），支付比例按我市三级医疗机构住院支付比例执行；②经办机构转诊：未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了域外转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，个人先行自付20％后，起付标准为2500元（从第二次起，每次降低500元，最低降到1000元），支付比例按我市三级医疗机构住院支付比例执行；

（二）门诊特殊疾病外检外购相关规定：按照规定办理外检外购手续的，在统筹区内具有转诊资格的定点医疗机构办理外检外购手续的，其统筹区外发生的符合规定的门诊医疗费用个人先行自付10%，再按该病种报销比例报销；未经具有转诊资格的定点医疗机构同意，但按规定到医保经办机构办理外检外购手续的，其统筹区外发生的符合规定的门诊医疗费用个人先行自付20%，再按该病种报销比例报销；未办理门诊特殊疾病外检外购手续的，其统筹区外发生的门诊医疗费用医保基金不予报销。

三、大病保险待遇

廊坊市城乡居民大病保险的保障对象为廊坊市当年参加城乡居民基本医疗保险的所有居民。在一个参保年度内，参保居民因住院（含生育）、门诊特殊疾病发生的医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分作为城乡居民大病保险的保障范围。

城乡居民大病保险补偿封顶线为每人每年40万元。

四、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）按有关政策规定不予支付的其他情况。

温馨提示：我市已全面开通居民参保缴费和转诊转院等业务网上办理功能，参保人关注“廊坊医保”微信公众号，可在网上了解最新的医疗保险政策及在网上办理相关医保业务。 

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