大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,目的是为了减轻城乡居民的大病负担,解决“因病致贫、因病返贫”的问题。南宁医保大病保险能报销多少?具体报销比例是怎样的?现代语文网小编整理了相关内容,希望帮到大家吧!
大病保险报销:
参保人员在定点医药机构就医购药,城乡居民大病保险合规费用具体报销比例见下表:
门诊医疗费用报销比例
(一)门诊特殊慢性病待遇报销比例
1.职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇报销比例:在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人.月,从符合统筹基金支付总额扣除。
2.城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇报销比例:
注:1.使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按上表规定支付。2.特殊病种是指慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等5个病种;其他病种是指除了特殊病种外的门诊特殊慢性病病种。
(二)职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。
注:“门诊特殊检查”是符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单项检查费用≥200元以上的乙、丙类医疗服务项目。如核磁共振、CT,按基本医疗保险规定的比例支付。在门诊单项检查费用≥200元以上的甲类医疗项目由个人账户或现金支付。
“门诊特殊治疗”是指符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单项治疗费用≥200元以上的乙、丙类医疗服务项目。如肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植、心脏搭桥术以及心导管球囊扩张术等,按基本医疗保险规定的比例支付。在门诊单项治疗费用≥200元以上的甲类医疗项目由个人账户或现金支付。
(三)住院前急诊抢救发生的门急诊医疗费报销比例:与该次住院合并计算按照住院报销比例规定支付。
(四)在校学生意外伤害报销比例:年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%。
职工医保待遇报销比例
01、门诊医疗待遇
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成,用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户,另一部分用于建立统筹基金。个人账户可支付以下项目,超支自理。
(一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付线标准以及应由个人自付部分费用。
(二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用。
(三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。
(四) 挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。
(五)对在规定办理大额医疗费用应缴未缴的分散居住退休人员从其个人账户中扣减。
(六)参保职工医保个人账户资金可用于支付其已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在我市定点医疗机构门诊就医或住院治疗发生的,由个人负担的医疗费用。
02、门诊特殊慢性病待遇
(一)待遇标准
1.经批准享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人.月,从符合统筹基金支付总额中扣除。
2.各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全(肾透析)、器官等移植抗排斥免疫调节剂治疗3个门诊特殊慢性病不设统筹基金起付标准,在职人员由统筹基金支付85%,退休人员由统筹基金支付92%,不实行单病种年度统筹基金最高支付限额,与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
(二)最高支付限额
温馨提示
各病种实行统筹基金年度最高支付限额,超度年度最高支付限额以上部分由个人支付。
以陆阿姨为例
陆阿姨参加了职工基本医疗保险,已享受医疗退休待遇,今年年初获得糖尿病待遇资格,在南宁市某市三级医院门诊医疗费用共计300元,按照南宁市职工基本医疗保险相关政策规定的支付范围划分,发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用200元,按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算:
基本医疗保险基金支付:
200×75%-100(起付线)=50元
03、门诊特殊检查、特殊治疗待遇
(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上于(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。
(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、2000元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审批;单价2000元以上(含2000元)的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审核,报医保经办机构审批。
(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。
04、急诊留观待遇
急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
(一)起付标准:三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。
(二)比例支付:参保人员急诊留观发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。
05、住院医疗待遇
举例子
王阿姨参加了职工基本医疗保险,享受医疗退休待遇,今年年初因冠心病在南宁市某三级医院第一次住院10天,医疗费用共计30000元,按照南宁市职工医保相关政策规定的支付范围划分,其中床位费500元、甲类医药费15000元、乙类医药费5000元、丙1类医药费3000元、丙2类医药费5000元、超范围医药费1500元;按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算:
(1)甲类医药费统筹基金支付:15000×90%=13500元;
(2)乙类医药费统筹基金支付:
5000元×80%=4000元;
(3)丙1类医药费统筹基金支付:
3000元×70%=2100元;
(4)丙2类医药费统筹基金支付:
5000元×55%=2750元;
(5)医药自费费用:1500元;
符合基金支付的床位费:30元×10天=300元;
(6)基金起付标准:600元;
(7)基本医疗保险基金支付:(13500+4000+2100+2750+300)-600=22050元。
06、异地住院待遇
参保人员在异地住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金在统筹地区规定基础上按下列情形降低比例支付。
一、住院费用报销:
缴纳了南宁市基本医疗保险的市民朋友们,在统筹区内定点医疗机构发生符合基本医疗保险住院费用的,可以持医保电子凭证、社保卡或医保卡直接在院端进行结算。
未能直接在院端结算的,自己垫资住院医疗费用了,可持以下材料到医保经办机构进行办理:
(一) 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
(二)《南宁市基本医疗保险医疗费用申报表》,原件1份;
(三)医院收费票据原件(发票丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根,并签署承诺书);
(四)费用清单,原件;
(五)有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录,急诊留观费用提供急诊诊断证明、急诊留观病历,验原件;
(六)参保人本人银行账户(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。
注:1.如涉及意外伤害的,需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料(验原件),无法提供的应填写意外伤害就医个人承诺书。
2.申报的新生儿医疗费用清单姓名与参保登记姓名不一致的,需提供出生医学证明,验原件。
3.城乡居民生育医疗费用报销提供计划生育服务手册或生育登记证或再生育证,流(引)产计划生育医疗费用报销需提供结婚证,验原件。
二、门诊费用报销:
在统筹区内的特殊检查、特殊治疗、获得门诊特殊慢性病待遇资格后发生的门诊特殊慢性病医疗费用可持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构结算;在统筹地区外、自治区内经医保经办机构备案后发生门诊特殊慢性病医疗费用的可直接持医保电子凭证或社保卡在经异地就医备案的定点医疗机构结算。
因特殊原因无法在定点医疗机构结算的符合门诊报销范围的门诊医疗费用,可自行垫付医疗费用后,持以下材料到线下窗口办理报销:
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 《南宁市基本医疗保险医疗费用申报表》原件1份;
3.医院收费票据原件(发票丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根,并签署承诺书);
4.费用清单,原件;
5.门诊及门诊特殊慢性病费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历,住院前急诊抢救费用提供急诊病历资料、住院诊断证明和出院记录,验原件;
6.参保人本人银行账户(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。
注:在校学生报销门诊意外伤害费用的,需提供:学校出具的意外受伤情况说明(内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院)原件。
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第六章第二十条第四款及相关规定:新生儿在出生3个月内参保缴费的,从出生时开始享受本办法规定的医疗保险待遇。因此,新生儿监护人在新生儿出生3个月内,应持新生儿户口本及身份证、1寸彩色证件照片1张到居住地社区居委会申报参保,并由社区居委会统一办理参保手续,新生儿监护人接到缴费通知单后,及时到居住地居委会缴纳相应的医疗保险费。怎样计算新生儿住院医疗费用最高支付限额?...查看更多
■新生儿如何办理参保登记(办理地点):新生儿在出生后3个月内,由其亲属等到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保手续。■参保所需提供材料:1.居民户口簿原件2.居民户口簿复印件一份■新生儿参保后如何缴费:待参保信息录入系统后,亲属持新生儿户口簿,到市区内建行各网点办理缴费手续。(记得,是建设银行哦!)■新生儿何时开始享受医疗保险待遇:新生儿在出生后3个...查看更多
2021年度南宁城乡居民医保缴费开始啦! 为防止城乡居民错过缴费期而出现断保等问题还没有缴费的城乡居民可以通过线上、线下两种方式办理那么,如何办理?今年需要缴费多少?跟随小编一起来看看适合参加南宁城乡医保的对象1.南宁市户籍非从业人员;灵活就业人员可按规定自主选择参加城乡居民基本医疗保险。2.本市在校学生(不受户籍限制)。3.符合相关规定,但未就业的港澳台人员、外国人。4.农林场、农垦职...查看更多
对于广大人民群众来说城乡居民大病保险是一项非常重要的社会保障一、什么是城乡居民大病保险?简称大病保险,是在城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医保)的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。二、城乡居民大病保险的保障对象及保障范围有哪些?(一)保障对象(被保险人)已参加南宁市2020年城乡居...查看更多
从南宁市人力资源和社会保障局了解到,为了保障市民社保卡的使用安全,南宁市医保卡从11月17日起执行新的使用管理规定,参保人员持医保卡需使用密码在各定点零售药店办理购药费用结算。不过,为方便群众就医,未设置医保IC卡密码的参保人员仍可凭六位数初始密码在定点医疗机构就医结算。例如,南宁某参保职工的医保卡仍使用初始密码,从11月17日起,就不能去南宁市定点医保药店刷卡买药了,但是去定点医院就医还是可以凭...查看更多
随着经济、社会的发展,我国的医保不断发展完善,报销的目录越来越丰富,给大家看病带来很多的便利和实惠。但是,很多人对医保的报销规则并不是很清楚,有时遇到不能报销的情况,所以我们要弄清楚南宁一般具体报销比例和报销范围。下面小编为你详细介绍关于南宁医保报销的相关知识,希望对你有帮助。2019年南宁医疗保险报销范围、比例 1、一般诊疗费支付取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支...查看更多
办理条件参加医疗保险的参保人大病医疗保险报销范围参保人有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:1、慢性肾功能衰竭门诊透析;2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;4、血友病专科门诊治疗;5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;6、地中海贫血专科门诊治疗;7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗8、其他大病等。大病医疗保险不能报销的情况有哪些?1、未经批准在非定点...查看更多
2017年南宁市医保报销比例,南宁市医保异地就医报销比例政策【新规】南宁市2017年医保报销比例是多少?南宁市医保保险公司与个人缴费比例是多少?下面跟现代语文网小编一起来看看最新南宁市2017年医保报销比例以及相关个人医保政策吧!KK南宁市农村医疗保险报销范围及比例1、门诊补偿:(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。(2)镇卫...查看更多