榆林生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

2023-06-10 21:22:55 来源：现代语文网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年榆林生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年榆林生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年榆林生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

日前，市政府办印发《榆林市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称《实施方案》）。

按照《实施方案》，从2020年起，生育保险和职工基本医疗保险两项保险合并实施，实行市级统筹，全市统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一网络信息系统，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一和经办服务一体化。按照统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务等工作措施进行，确保生育保险待遇不变和制度可持续。

2020年1月1日起按照两项保险合并实施细则正式启动实施。

第一章总则

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工在生育期间的基本医疗保健需要，均衡用人单位生育保险费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）等有关法律法规，按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、陕西省医保局等五部门《关于印发陕西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（陕医保发〔2019〕11号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条城镇职工生育保险与医疗保险合并实施后实行市级统筹，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。坚持尽力而为、量力而行的原则，根据基金收支结余情况动态调整生育保险费率。

第三条本市行政区域内的党政机关、事业单位、各类企业、社会团体和其他社会组织等所有用人单位（以下简称用人单位）在参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的同时，本单位在职职工必须同时参加生育保险。

第四条市医疗保障部门负责全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施的管理工作；财政部门负责有关基金监督管理工作；卫生健康部门负责有关计划生育政策及医疗机构对两项保险合并实施有关政策执行的监督工作；税务部门负责两项保险合并实施后的费用征收和征收系统升级改造工作。各县市区医疗保障部门负责两项保险合并实施的监督管理工作，各级医保经办机构负责两项保险合并实施后的具体业务经办工作。

第二章基金管理

第五条生育保险和职工基本医疗保险合并后，生育保险基金并入职工医保基金统一征缴，不再单独征收生育保险费。

（一）缴费基数。用人单位以上年度全部职工工资总额为缴费基数，职工工资收入高于本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%作为缴费基数。（全市全口径城镇单位就业人员平均工资以统计部门公布的数据为准）

（二）缴费比例。按照用人单位参加生育保险和职工医保的缴费比例之和确定新的单位缴费比例，党政机关及全额预算事业单位缴费比例为8.3%（含生育保险费用0.3%），企业及非全额预算事业单位缴费比例为8.7%（含生育保险费用0.7%），职工个人不缴纳生育保险费，原职工个人医疗保险费缴费比例2%保持不变。

市医疗保障部门应根据全市职工基本医疗保险基金支出情况和落实生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，适时调整全市医疗保险费缴费费率。

第六条生育保险并入职工基本医疗保险后，基金仅设职工医疗保险收入账户，不再单列生育保险基金收入，仍实行专户管理，严格执行社会保险基金财务制度，在职工医疗保险待遇支出中设置生育保险待遇支出科目。

第七条原实行市县两级分级统筹时市、县（市、区）城镇职工生育保险结余基金经同级审计部门审计后全部纳入全市城镇职工生育保险统筹基金统一管理使用。

第三章生育保险待遇

第八条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从基本医疗保险统筹基金中支付。生育医疗费用包括生育的医疗费用和施行国家规定的计划生育手术的医疗费用以及法律法规规定的与生育有关的其他项目费用。企业及非全额预算事业单位女职工在法定产假期间可享受生育津贴，党政机关和全额事业单位职工不享受生育津贴。

（一）生育医疗费用和计划生育手术医疗费用按医疗机构等级和生育类型实行按病种付费，支付标准为：

1.三级医院顺产2400元/例、难产2600元/例、双胎接生2800元/例、单胎剖腹产5000元/例、双胎剖腹产（二次剖腹产）5200元/例。

二级及以下医院顺产1500元/例、难产1800元/例、双胎接生1900元/例、单胎剖腹产3600元/例、双胎剖腹产（二次剖腹产）3800元/例。

多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加800元。

产前、产后检查费实行按人头付费，定额支付标准为500元/人。

低于定额支付标准的据实支付。

2.计划生育手术医疗费用定额支付标准：放置（取出）宫内节育器术三级医院300元/例、二级及以下医院200元/例；人工流产术（含药物流产）三级医院300元/例、二级及以下医院200元/例；引产术三级医院1200元/例、二级及以下医院1000元/例；输卵（精）管结扎术不分医院等级600元/例；输卵（精）管复通术不分医院等级4000元/例。

（二）生育津贴。女职工的生育津贴由医保经办机构拨付至用人单位，由用人单位发放至参保女职工。生育津贴和产假工资等待遇不得重复享受。

（三）生育保险待遇支付标准，由市医疗保障部门根据经济社会发展和基金支出情况适时进行调整。

第九条女职工享受的生育津贴，以女职工生育或流产时所在用人单位上年度职工月平均工资乘以12（月份）除以365（天数），再乘以《女职工劳动保护特别规定》产假天数一次性计发：

（一）女职工生育享受98天产假，其中难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月以上流产及中期引产的，享受42天产假。

第十条已按城乡居民医保报销生育医疗费，且当年度参加了企业及非全额预算事业单位生育保险的女职工，按规定享受法定产假后可享受生育津贴待遇。企业及非全额预算事业单位女职工在境外生育的，不报销生育医疗相关费用，但享受法定产假期及假期生育津贴。

第十一条符合省、市规定的其他增加产假期间的工资待遇，由用人单位发放。

第十二条女职工在定点医疗机构分娩引发生育并发症（合并症）的治疗费用，按基本医疗保险政策相关规定支付。

第十三条各参保单位应按时足额缴纳职工医保（含生育保险）费，对逾期未缴纳职工医保费的，暂停其单位职工的医疗、生育保险各项待遇。

第四章生育保险就医管理

第十四条生育保险实行定点医疗机构管理，参保女职工生育医疗费、施行计划生育手术费等符合报销支付范围费用，凭医疗保险就医证、卡等相关材料在定点医疗机构直接结算报销。非因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用，基金不予支付。

第十五条参保女职工因公出差、探亲、休假，或派驻异地工作等期间在本市外生育分娩或施行计划生育手术的，其外地生育的医疗费用先由个人垫付，出院后持相关材料到参保地医保经办机构报销。

第十六条参保女职工生育需转诊转院的，按本市职工医保转诊转院的有关规定执行。

第十七条下列费用基金不予支付：

（一）早孕反应及保胎发生的医疗费用；

（二）不孕症治疗发生的医疗费用；

（三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的医疗费用；

（四）新生儿发生的各项费用；

（五）女职工生育因医疗事故发生的医疗费用；

（六）违反国家和省计划生育规定生育的医疗费用；

（七）女职工出国或者在港澳台地区生育发生的医疗费用；

（八）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用（符合基本医疗保险基金支付范围的除外）；

（九）按有关政策规定不予支付的其他情形。

第五章法律责任

第十八条参保女职工或用人单位以非法手段骗取生育保险待遇，虚报生育医疗费或计划生育手术费的，由医保经办机构如数追回虚报、冒领的金额；情节严重的，由医疗保障部门按照有关规定追究当事人及有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究相关人员法律责任。

第十九条用人单位截留、克扣女职工生育津贴或生育医疗费，经调查属实的由医疗保障部门责令限期支付，对职工造成损害的，单位应承担赔偿责任。

第二十条定点医疗机构或定点计划生育服务机构及其工作人员违反有关规定，给参保职工或基金造成损害或损失的，医疗保障部门可视不同情况向其提出警告，并责令其限期改正；拒不改正或造成严重后果的，给予通报批评或取消服务协议，构成犯罪的，由司法机关依法追究其法律责任。因医疗事故所产生的医疗费用不能从基金中支付，由定点医疗机构或定点计划生育服务机构负责。

第二十一条医保经办机构或其工作人员违反有关规定，不按时支付生育保险待遇的，由医疗保障部门责令其限期改正。造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并对主管人员、直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的法律责任。

第六章附则

第二十二条生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，原职工医疗保险待遇政策不变。

第二十三条本实施细则由市医疗保障局负责解释。

第二十四条本实施细则未尽事宜，按相关文件规定执行。原本市职工生育保险政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

第二十五条本实施细则自2020年1月1日起执行。