2019年上海市城镇居民大病保险实施规定(二)

急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;

4.年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书;

5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还应当提供被委托人的身份证。

(二)高等院校在校学生申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：

1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、学生证;

2.医疗保障住院结算凭证;

3.符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本医疗保险报销结算单;

4.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;

5.如果委托他人办理报销事宜，被委托人在提供上述资料的同时，还必须提供被委托人的身份证。

五、居民大病保险的报销流程

(一)参保居民发生大病医疗费用后，应在医疗费用收据开具之日起的六个月内到本人选定的商业保险机构申请报销大病医疗费用，并提供相应的材料。

(二)商业保险机构受理申请后，按照本市居民大病保险的有关规定对医疗费用进行审核。

(三)商业保险机构在5个工作日内完成申报医疗费用的审核、结算及报销款支付。报销款的支付原则上采用银行卡的形式。

六、居民大病保险的费用结算与拨付

(一)医疗费用的结算

1.商业保险机构应按月汇总居民大病保险报销费用，填写费用结算表和结算申报表，生成计算机数据库数据。

2.商业保险机构于每月的1日至10日，持上月医疗费用结算表、结算申报表以及计算机数据库数据，向市医保中心申请结算。

3.市医保中心根据上海市城镇居民基本医疗保险的有关规定，对商业保险机构申报结算费用进行审核，经审核不符合规定的费用不予支付;符合规定的费用在每月月底前予以拨付。

(二)服务费用的结算

商业保险机构根据全年考核后的实际报销情况，于次年第一季度填报上海市城镇居民大病保险服务费用拨付结算申请表，经市医保中心进行审核后，在10个工作日内向其拨付服务费用。

(三)上述用于购买居民大病保险的资金，按照财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)的规定，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。

(四)市医保中心负责制定居民大病保险经办考核办法，对商业保险机构承办居民大病保险进行日常考核与年度考核;考核结果与服务费用的结算挂钩。

七、其他

(一)参保居民申请享受居民大病保险待遇的，应同时符合享受本市城镇居民基本医疗保险