2019广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(三)

nbsp;。按盈利率计算的盈利额包含商业保险机构人员工作经费等全部运营成本。

每年市社会保险经办机构与商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，对大病保险划拨资金进行清算。大病保险资金年度结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金;大病保险资金年度结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年实际赔付大病保险金额超过大病保险当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担50%;超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，全部由商业保险机构承担。

第十四条商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议，大病保险资金剩余部分全额收回城乡居民医保基金。协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市社会保险经办机构负责。

第十五条市社会保险经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合考核。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及商业保险机构的退出机制挂钩，具体由市人力资源和社会保障部门商有关部门另行按程序制订。

第十六条因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体按照本市有关医疗救助的规定执行。

第十七条本办法自1月1日起施行。有效期3年，有效期届满，根据实施情况依法评估修订