2019年黔西南州城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）全文(二)

第四章基本医疗保险待遇

第十九条城镇居民基本医疗保险的药品目录，医疗服务项目和医疗服务设施范围等，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的，按规定执行。

基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全额自付(以下简称“全自费”)。

基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医药费用，先由参保人员个人自付15%，剩余85%由参保人员和医疗保险统筹基金共同支付。

第二十条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。

(一)2008年试点工作启动后至2009年5月31日前参保登记缴费的新参保人员，不实行“待遇等待期”，从参保缴费的次月1日起发生的医疗费用，享受相应的医疗保险待遇。

(二)2009年5月31日～2009年12月31日(含12月31日)期间新参保缴费人员，实行3个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起发生的医疗费用，享受相应的医疗保险待遇。2009年12月31日以后新参保人员实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起享受发生的医疗费用，相应的医疗保险待遇。

(三)2009年5月31日以后新出生婴儿，在取得我州城镇户籍3个月内参保登记缴费的，从缴费的次月1日起发生的医疗费用，享受相应的医疗保险待遇;超过3个月参保登记缴费的，实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起发生的医疗费用，享受相应的医疗保险待遇。

第二十一条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十二条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。国家省另有规定的从其规定。

第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院(含门诊大病)统筹基金支付的起付标准：

(一)一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为60元;

(二)二级医院为280元;

(三)三级医院为420元。

其中：低保对象、“三无”人员、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和“低收入”老年人在统筹基金支付的起付标准确定为：一级医院(含乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构)为30元;二级医院为140元;三级医院为210元。对“三无”人员重度残疾人可从城镇医疗救助资金中解决。

(四)经批准在州外就医发生的医疗费，比照上述支付标准，由社保经办机构审核报销。门诊大病治疗全年只设一次起付标准。

第二十四条参保人员住院和门诊大病治疗，发生的医疗费用，扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目先由个人自付的15%部分和起付标准以后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。

医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例，按照医院级别确定：

(一)一级医院(含社区医院)统筹基金支付70%，个人支付30%;

(二)二级医院统筹基金支付55%，个人支付45%;

(三)三级医院统筹基金支付45%，个人支付55%。

建立连续参保缴费与待遇挂钩机制，以12个月为单位，连续缴费每增加12个月，统筹基金支付标准提高一个百分点，连续缴费10年以上的，统筹基金支付标准提高限额为十个百分点。

第二十五条城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额(指一个自然年度由统筹基金累计最多支付的医疗费)为3.5万元。连续缴费每增加12个月，统筹基金最高支付限额增加1000元，连续缴费10年以上的，统筹基金最高支付限额为5万元。

第二十六条城镇参保居民在一级定点医院(含乡镇、社区卫生服务机构)门诊就诊免收挂号费。

第二十七条患门诊大病范围疾病的参保人员可以比照城镇职工基本医疗保险特殊病种管理有关规定，向州社会保险经办机构申请办理《黔西南州城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》。《门诊大病医疗证》实行年审制。

第二十八条黔西南州城镇居民基本医疗保险门诊大病范围暂定为十七种，见附表。今后门诊大病范围的调整由州劳动保障会同州卫生、州财政等部门制定，并报州政府批准。参保人员按规定在门诊治疗门诊大病的，享受住院医疗待遇。

第二十九条参保人员申请办理《门诊大病医疗证》，应提供以下资料：

(一)本人的《医疗保险证》复印件;

(二)《黔西南州城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》;

(三)出院小结;

(四)疾病证明书;

(五)定点医疗机构(二级甲等以上或专科医院)的检查，化验结果复印件;

(六)本人正面一寸免冠照片1张。

第三十条参保人员将申请办理《门诊大病医疗证》的所有资料备齐后，报送参保的县(市)、顶效开发区社会保险经办机构汇总集中报州社保经办机构审核办理。《门诊大病医疗证》由参保人员到参保的县(市)、顶效开发区社会保险经办机构领取。

第三十一条参保人员因病情需要确需转到州外治疗的，须由州内三级或三级以上医院出具转诊转院证明书并填写《黔西南州城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》，经州社会保险经办机构审核同意后方可转院。

因病情需要，直接到州内其他定点医疗机构住院治疗的参保人员，应报参保的县(市)社会保险经办机构备案。

第三十二条参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付：

(一)在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

(二)未按规定办理转院手续，擅自到其他异地医疗机构就医发生的医疗费用;

(三)因交通事故、医疗事故就医的;

(四)因违法犯罪、自杀、自残(精神病除外)就医的;

(五)在国外或港、澳、台地区就医的;

(六)属于工伤保险(含职业病)支付范围的;

(七)其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

第五章基本医疗费用的结算

第三十三条《医疗保险证》是参保人员到定点医疗机构就医的记帐结算凭据，仅限本人使用，不能转借他人。

第三十四条《医疗保险证》由州社会保险经办机构统一制作，并由县(市)及顶效开发区社会保险经办机构负责组织发放。

第三十五条《医疗保险证》遗失、损坏的，由参保人员到参保的社会保险经办机构办理补证和换证手续。

第三十六条参保人员凭《医疗保险证》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十七条参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单，有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第三十八条经批准转到统筹地区外住院治疗的，只能在非营利性医疗机构住院治疗。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付。医疗终结，凭出院小结，费用明细清单、有效报销单据，转诊转院审批手续，到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第三十九条参保人员在国内探亲或在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，凭当地医院的出院小结、费用明细清单、有效报销单据，以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明，到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第四十条参保人员经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担;经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。

第六章基本医疗保险基金的管理与监督

第四十一条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独列帐，专款专用。

第四十二条州社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。

各县(市)、顶效开发区社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户，不设立财政专户。

第四十三条州、县两级社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。

第四十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自的职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

第七章　法律责任

第四十五条　各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失;

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(三)玩忽职守、以权谋私的;

(四)其他违反有关规定的。

第四十六条　参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格;造成医保基金损失的，追回损失;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不具备参加黔西南州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的;

(二)不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的;

(三)其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。

第四十七条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚：

(一)擅自提高收费标准、任意增加收费项目、分解收费等违反物价部门审批的收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的;

(二)定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的;

(三)定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的;

(四)其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

第八章附则

第四十八条城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构由州劳动保障行政部门统一审核批准，州社保经办机构协议管理。定点医疗机构的准入条件参照城镇职工基本医疗保险确定。

第四十九条本办法筹资标准，待遇支付等规定，在实施过程中，根据本州经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。基金出现缺口，由财政垫付，具体办法由州劳动保障局、州财政局制定，报州政府批准。基金运行连续两年出现收不抵支情况后，由州劳动保障局、州财政局提出调整个人缴费和政府补助方案，报州政府批准后执行。基金收支和运行情况向社会公布。

第五十条本办法由黔西南州劳动和社会保障局负责解释。

第五十一条本办法自发布之日起执行。