新疆农村医疗保险报销范围及比例,新疆新农合报销范文比例是多少

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2011年，新疆城镇居民医保补助标准从每人每年120元提高至200元，多补80元，同时，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。3月14日，记者从新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅了解到。

日前，新疆印发《自治区基本医疗保险、生育保险2011年度工作要点》(以下简称要点)，《要点》明确，今年，新疆提高城镇居民筹资标准，城镇居民医保补助标准均提高到每人每年200元，增加财政补助的部分主要用于提高住院报销比例和完善门诊统筹，不断减轻居民常见病、多发病、慢性病的就医负担。

据人社厅医疗生育保险处有关人士介绍，新疆城镇居民医保的筹资标准从原来的240元提到320元，其中个人缴费部分为每人每年120元，各地可从当地实际出发适当提高个人缴费标准，从而提高保障水平。

同时，新疆还要求城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额均不低于5万元。

此外，《要点》提出新疆职工医保和居民医保政策范围内报销比例已实现75%、60%以上的统筹地区，还要根据基金收支平衡情况，报销比例逐步有所提高;门诊特殊慢性病年度支付额度要按病种、病程、年龄做适当调整，报销的比例按医疗机构等级进行调整。拉开三级、二级、基层医疗机构档次，住院和门诊报销比例加大向基层医疗机构倾斜，鼓励参保人员首选基层医疗机构。

今年，新疆职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数达到583万人，即参保率均提高到90%以上。截止2010年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数达565万人。

6月底前新疆普建居民门诊统筹

2011年，新疆全面启动居民门诊统筹，目前尚未开展居民门诊统筹的地区要按要求在6月底之前建立居民门诊统筹，已建立一定意义上门诊统筹的其它地州市要进一步完善资金和支付结构，调整适用范围，扩大门诊统筹实施范围，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内的药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。医保基金结余状况较好的统筹地区，要积极探索完善职工医保门诊统筹。

据介绍，乌鲁木齐市已实行门诊统筹，首诊在定点社区卫生服务机构门诊就医、符合医保三大目录的医疗费用报销40%，年度最高支付限额为80元钱。

生育险今年全部实现持卡即时结算

《要点》还规定，我区也将依据生育保险基金结余现状，继续做好生育保险政策调整和待遇落实工作，进一步提升生育保险服务水平，2011年全部实现持卡即时结算。目前，乌鲁木齐市已实现生育保险持卡即时结算，参保生育保险的人员只要先到社区激活社保卡，做产前检查、计划生育手术、生育都可即时刷卡就医。

探索儿童白血病等医保支付标准

《要点》还指出：我区将探索儿童白血病、先天性心脏病在基本医疗保险规定范围内的支付标准。据了解，去年，卫生部在农村开展了儿童白血病和先天性心脏病保障，新农合报销的比例达到了70%。近日，自治区卫生厅下发文件称，全面开展农牧区儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障的试点工作，并逐步扩展大病医疗救助保障病种范围。

对定点医疗机构和药店网上适时监控

强化定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。各经办机构要建立与完善医疗机构医保数据即时结算监控的网络体系，实现网上适时监控，依法加大对医疗机构和欺诈骗保行为的处罚力度。

自治区若出现H7N9禽流感患者，因治疗需要由基层医疗机构转诊到高级别医疗机构，医药报销可按当地规定适当提高支付比例。

4月26日，记者从自治区人力资源和社会保障厅获悉，自治区尚未发现人感染病例，但为提前做好疫情防控，自治区于日前建立了厅际联防联控机制。

有病例出现，各地人社部门可根据实际情况和救治需要特事特办，在入院标准、定点医疗机构选择等方面适当放宽条件;转诊的，报销时可执行基层医疗机构支付比例或按当地规定适当提高;对参保患者治疗期间，确需使用的不属于基本医疗保险报销目录范围的药品和医疗服务项目，各地可参考国家卫生和计划生育委员会组织人感染H7N9禽流感临床专家组制定的《人感染H7N9禽流感诊疗方案》，根据急救、抢救需要予以放宽。

一、新疆农村医疗保险的现状与问题分析

(一)相关概念的界定

1.社会医疗保险的含义及其与商业保险的区别

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。

社会医疗保险和商业医疗保险的区别体现为：

首先，两者属性不同。而社会医疗保险是国家根据宪法规定具有强制性的作为一种社会福利事业的非营利性社会保障制度;商业医疗保险是保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，由个人自愿参保，保险公司是以盈利为主要目的。

其次，两者保险对象和作用不同。社会保险是以劳动者为保险对象，当劳动者有医疗支出时由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于维护社会公平，实际上也是国民收入再分配的一个方面;商业保险是以自然人为保险对象，作用在于投保人发生意外时可以获得经济补偿和减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用。

最后，两者权利与义务对等关系不同。社会医疗保险建立在劳动关系上，只要履行为社会劳动的义务就有权利享受社会医疗保险，权利与义务关系并不对等;商业医疗保险是建立在合同基础上，并且多投多保，少投少保，不投不保。

2.农村医疗保险的含义及其与城镇医疗保险的区别

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

农村医疗保险与城镇医疗保险的区别体现为：首先，两者保险对象不同。农村医疗保险是面对有农村户口的居民;城镇医疗保险是面对有城市户口的居民。其次，两者缴费金额不同。农村医疗保险相对于城市来说缴费金额较低，且农村医疗保险是由个人缴费、集体扶持和政府资助共同筹集资金;城镇则是由个人和单位或者个人和政府共同缴费。最后，两者享受待遇不同。农村医疗保险由于缴费金额较低所以享受的医疗待遇和报销金额也低于城市。总的来说由于我国农村人口所占的大比例农村医疗保险具有广覆性，低标准和高效率的特征。

(二)新疆农村地区医疗保险的现状

1.新疆新型农村合作医疗取得的成效

新疆维吾尔自治区地处祖国西北边陲，是一个多民族聚居的地区，共有47个民族成分，常住民族有13个。全区现有14个地、州、市，98个县(市、区)2009年底总人口共2158.63万，其中农村人口1286.16万，占全区总人口的60.6%。自2003年，新疆启动了新型农牧区合作医疗试点工作，之后经历了试点扩面，全面推进和全面建立三个重要阶段。目前新型农牧区合作医疗已在全区农牧区全面实行并取得以下成效。

首先，新型农牧区合作医疗政策得到了落实。通过推行新型农牧区合作医疗试点工作，加强农村卫生工作的一系列政策得到了贯彻落实，农村卫生机构和设施建设得到了补充和加强，农村卫生改革和发展进一步深化。

其次，新型农牧区合作医疗试点给广大农牧民带来了实惠。已开展新型农牧区合作医疗的53个试点县(市)占全疆总县(市、区)数的53.5%;覆盖农牧业人口630.5万人，占全区农村人口总数的49.5%;在53个县(市)中，参合农牧民542.8万人，农牧民参合率达到86.1%。截止目前为止，全区已有96.03万人次得到了合作医疗补偿，补偿基金比例占总基金的59.4%，补偿受益率达75.6%，广大农牧民对新型农牧区合作医疗制度的满意率达到90%以上。

2.新疆新型农村合作医疗存在的问题

(1)筹资难度大。虽然大多数农牧民可以从新型农牧区合作医疗中获益，但由于新疆农村本身的低经济发展水平，特别是农村低收入家庭医疗消费的理念尚未建立，部分农民社会医疗保障知识不强，害怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。

(2)定点医疗机构基础条件差，医疗服务水平和质量亟待提高。新疆农村的大本分卫生院的医疗设备空缺，医疗收入水平低无资金积累;高层次的卫生技术人员不愿意来到农村。这些都与“大病不出县，小病不出村”的目标相距甚远。

(3)农牧区合作医疗总体水平不高，保障程度低。不少地方合作医疗制度起付线过高，封顶线较低，补偿比例确定不十分合理，对真正遇到困难的群众帮助不大。难以从根本上解决农牧民因病致贫、因病返贫的问题。

(4)门诊报销漏洞较多。有些乡镇卫生院的医生开“人情方”，在农村，拿着别人的就诊卡冒名顶替去看病开药的大有人在。同时，部分农民钻门诊报销政策的“空子”，在政策的“空子”内无病乱开药的现象经常发生。

(5)管理手段落后，信息化建设迫在眉睫。面对庞大的参合群体，手工登记和落后的管理方式严重制约着工作质量和效率，迫切需要辅助于现代化的管理手段和方式。

新疆农村医疗保险所存在的诸多问题归根究底都是因为资金的匮乏。如何解决这一难题，最终实现政策的目标。解决手段之一也是最直接有效的就是提高政府供给水平。

二、新疆农村医疗保险政府供给的理论及现实依据?

(一)新疆农村医疗保险政府供给的理论依据

1.公共产品的含义

1954年，萨缪尔森在经典文献《公共支出的纯理论》中给出公共产品的经典定义：公共产品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不需要从他人对它的消费中扣除”。从公共产品的性质看：非竞争性即对于任何给定的公共产品的产出水平，增加消费者对该产品的消费不会引起产品成本的增加;非排他性即个人消费某种产品时，不能排除他人也消费这种产品。从公共产品的生产途径看：它可以由公共部门生产及提供，也就是说以不收费的方式来提供公共产品;由私人生产即由政府购入私人产品，然后向市场提供;混合生产，有些准公共产品为了提高资源的使用效益，政府也会采取有消费者通过付款才能获得消费权的行使。

2.新疆农村医疗保险的公共产品性质

新疆农村医疗保险也具有公共产品的非竞争性和非排他性特征。其非竞争性表现为：第一，农村居民个人对于医疗保险的消费不会影响到他人，也不会对他人的利益造成损害，所以说所有农民具有平等的医疗保险权利;第二，农村居民对于医疗保险的消费在理论上是有拥挤性的，但是可以通过技术性和策略性的途径加以解决。这种拥挤性只有可能是在一些突发状况或急性传染病是才会出现，所以这只是小概率事件，可以通过政府的应急措施来解决。其非排他性表现为：第一，社会医疗保险在理论上是只要是社会成员就可以享受医疗保险，帮助自己分担费用;第二，尽管社会医疗保险在技术上可能有排他性，但对整个社会成员的生命来说，是不具有技术排他性的;第三，针对新疆农村地区，作为国家经济发展较为落后的地方，这里的农民也应该享受医疗保险，着也体现了社会公平的理念。这就是医疗保险作为公共产品所有的特征。

(二)新疆农村医疗保险政府供给的现实依据

1.公共产品投入的体制性缺陷

长期以来，我国实行的都是“城乡分治”的管理制度，城市主要由政府管理及供给公共产品，而农村则是实行“自给自足”的供给制度。

2.资金匮乏，国家投入不足

由于新疆地域广阔、自然条件恶劣、绿洲经济分散的特点，新疆的各项公共产品成本高、总量大，及其有限的资金只能解决燃眉之急。

3.地方财政困难，配套资金难以落实