2019年东莞医保最高支付限额上调

东莞市社会医疗保险待遇标准调整要点征求社会意见至今日结束。记者从市社保局公布的信息了解到，医保待遇标准调整后，基本医疗保险年度最高支付限额将从30万元增加至33.5万元。住院参保人的基本待遇将提高，尤其是高费用参保患者的报销比例增加10%。

一、住院医疗待遇提高

减轻患者经济负担

调整要点显示，住院基本医疗费用分段有所变化。原先以5万元为单位将基本医疗费用划分为四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍保持为95%、75%、55%不变，减轻高费用参保患者的经济负担。

按照原规定，不足或等于5万元的基本医疗费用，最多可以报销95%;5万元以上，不足或等于10万元的，最高可报销75%;10万元以上，不足或等于15万元的，最高可报销55%;15万元以上最高报销45%。调整后，不足或等于8万元的，最高可报销95%;8万元以上，不足或等于16万元的，最高可报销75%;16万元以上，最高可报销55%。

在不超出年度基本医疗保险支付限额的前提下，调整后参保人年度发生的基本医疗费用越高，报销时个人支付的部分较之前降低越多，大大减轻高费用参保患者的经济负担。

二、基本医保待遇提高3.5万元

东莞市社保局官网发布的社会医疗保险待遇标准调整要点征求意见稿显示，在提高基本医疗保险年度最高支付限额方面，连续参保缴费满3年以上(含3年)的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，每年7月根据当年本市统计部门公布的数据调整。

市统计局公布的数据显示，度全市职工月平均工资为3489元，其中在岗职工月平均工资为4435元，自7月1日起有关的社保缴费和待遇标准将按此执行。

根据此项规定，调整后，连续参保缴费满3年以上(含3年)的参保人每年度基本医疗保险最高支付限额约为33.5万元(3489×12×8)，超过现有30万元的标准。但参保未满3年的参保人的最高支付限额仍按原规定执行。

三、增加7个特定门诊病种

根据国家和省有关文件精神，结合参保人就医需求，此次调整还增加了艾滋病等7个病种为特定门诊病种：珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、血友病、癫痫、艾滋病、肺结核(活动期)、耐药性肺结核、肝(肺、心脏)移植术后(药物治疗)。年度基本医疗费限额标准分别为25000元、25000元、6000元、4000元、5000元、40000元、60000元。

特定门诊也称为特殊门诊，就是符合规定的大病、慢性病门诊治疗按照住院治疗标准报销。根据现行东莞医疗保险政策规定，医疗保险参保人身患特定门诊病种目录范围内的疾病可以申请特定门诊登记，享受特殊门诊待遇。

四、新增7个特定门诊病种

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

血友病

癫痫

艾滋病

肺结核(活动期)

耐药性肺结核

肝(肺、心脏)移植术后(药物治疗)

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2017新版医保目录出炉

今天，人力资源社会保障部印发了《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知》(人社部发〔2017〕15号)，正式公布了2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。本次药品目录调整是根据*、国务院总体部署和人力资源社会保障部相关工作安排进行的，由来自全国各省(区、市)的近4千名临床医生、药师以及医保管理专家通过多轮评审产生。

2017年版药品目录由凡例、西药、中成药和中药饮片四部分组成。凡例是对药品目录的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明，西药部分包括了化学药和生物制品，中成药部分包括了中成药和民族药，中药饮片部分采用排除法规定了基金不予支付费用的饮片。

西药和中成药部分共收载药品2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%。其中西药部分1297个，中成药部分1238个(含民族药88个)。中药饮片部分未作调整，仍沿用2009年版药品目录的规定。此外，经过专家评审同步确定了45个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品。下一步将确认企业是否具有谈判意向后，向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判。

2017年版药品目录完全由专家评审确定，体现了“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的政策思路，对工伤保险用药、儿童药、创新药、重大疾病治疗用药和民族药予以重点考虑和支持。专家一致认为，2017年版药品目录明显扩大了基本医疗保险用药保障范围、提高了用药保障水平，是党和政府不断提高群众医疗保障待遇的重要举措，有利于减轻广大参保人员目录外药品费用负担，有利于支持临床用药技术进步，也有利于促进我国医药产业创新发展。

下一步人力资源社会保障部将指导各省(区、市)做好药品目录的贯彻落实工作，尽早惠及广大人民群众。