营口农村医疗保险报销范围及比例,2019年营口新农合报销范围比例是多少

第一章总则
　　第一条为完善新型农村合作医疗制度，规范新型农村合作医疗管理，减轻农民医疗负担，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、辽宁省卫生厅等七部门《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见》等有关规定，结合我市实际，制订本办法。
　　第二条本办法所称新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在各级政府组织、引导和支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。
　　第三条在我市辖区内居住且具有我市农业户口的农村居民（以下简称参合农民）均可按照本办法的规定参加新农合。
　　未参加城镇居民医疗保险的失地（海）农转非人员、外出务工农民、农村民办教师，可在户籍所在地参加新农合。
　　第四条新型农村合作医疗遵循以收定支、收支平衡、保障适度、因地制宜、自愿量力、科学管理、民主监督的原则。

　　第五条参合农民享有规定的服务和医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利，承担按期缴纳合作医疗费用和遵守新农合规章制度的义务。
　　第二章组织机构及职责
　　第六条市新农合领导小组和各市（县）、区新农合管委会负责本行政区域内新农合的组织领导、综合协调、政策制定等工作。
　　市新农合领导小组下设新型农村合作医疗监督管理办公室（以下简称新农合监管办），办公室设在市卫生局。各市（县）、区新农合管委会下设的新农合监管办设在各市（县）区卫生局。各级新农合监管办负责本辖区内新农合日常管理和监督工作。
　　第七条各级财政部门负责新农合基金的管理与划拨；审计部门负责新农合资金的监督与审计；民政部门负责建立和完善农村医疗救助制度及民政救助对象个人缴纳参合资金的筹集；食品药品监管部门负责新农合药品的监管；农业、计生、新闻等部门按照各自职责做好新农合有关工作。
　　第八条中国人寿保险营口分公司为本市新农合业务的经办机构，负责定点医疗机构和转诊病人新农合垫付资金的审核结算、定点医疗机构计算机操作人员及结算人员的业务培训、新农合计算机网络系统的管理与维护。
　　第九条与新农合监管办签订协议的定点医疗机构，应当为参合农民提供优质低廉的医疗服务并按规定垫付结算资金，遵守新农合相关规定，接受监管机构、参合农民及社会监督。
　　第三章基金筹集与管理
　　第十条新农合实行政府补助为主、参合农民个人缴费为辅的筹资机制，鼓励企业、社会团体及个人捐款，多渠道筹措资金。
　　第十一条参合农民按规定定期缴纳合作医疗费用。各级财政根据本地区参合人数按比例安排专项补助资金。有条件的乡（镇）、村集体可以对新农合给予适当扶持。
　　五保户和低保户参加新农合个人应缴资金由民政部门负责缴纳。
　　第十二条农民个人缴费及村集体扶持资金，由乡（镇）政府收缴，开具财政统一专用票据，连同乡（镇）政府扶持资金于每年11月15日前存入市（县）、区新农合基金专用账户。
　　第十三条新农合基金的管理按照“收支分离、管用分离、专户储存、专款专用”的原则，实行经办机构，新农合监管办，市（县）、区财政局三级审核。
　　第十四条市财政部门应当对各级财政新农合资金筹集和参合农民缴费情况进行监督，按照国家、省有关规定严格管理新农合基金。对新农合基金使用情况定期检查，保证新农合基金安全。对市（县）、区财政部门、经办机构、定点医疗机构财务情况进行监管。
　　市（县）、区财政部门应当加强本市（县）、区新农合基金的监管工作，每年至少公布一次新农合基金使用情况并接受审计部门的专项审计，及时为新农合服务中心提供加盖公章的记账凭证。
　　第四章参合及基金的分配和补偿
　　第十五条农民应当以户为单位参加新农合。每年10月份持户口本、身份证到户口所在地村（居）民委员会办理参合及缴费手续。
　　第十六条新农合实行住院和门诊双统筹。新农合基金由门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金构成，各项基金按照以下比例计算：
　　（一）门诊统筹基金按每年筹集的新农合基金扣除风险基金后的30%提取。
　　（二）住院统筹基金按每年筹集的新农合基金扣除风险基金后的70%提取。
　　（三）风险基金按每年筹集的新农合基金的3%左右提取，风险基金总额保持在年筹集的新农合基金的10%。风险基金用于弥补新农合基金非正常超支造成的资金临时周转困难。
　　门诊和住院统筹基金累计结余不应超过筹资总额的25%，当年门诊和住院统筹基金结余不应超过当年筹资总额的15%。
　　第十七条新农合门诊医疗补偿按下列标准执行：
　　（一）在村级定点医疗机构就诊补偿10%，累计补偿不超过15元；在乡（镇）级定点医疗机构就诊补偿20%；在市（县）区级定点医疗机构就诊补偿15%。市（县）、区和乡（镇）两级定点医疗机构累计补偿不超过200元。
　　（二）慢性肾功能衰竭（尿毒症）血液透析、恶性肿瘤放化疗、碎石、门诊介入治疗、伽玛刀治疗、糖尿病慢性并发症治疗、人体器官和组织移植术后抗排异，视为门诊特殊大病，其费用按住院标准补偿，使用住院统筹基金。
　　第十八条新农合住院医疗补偿按下列标准执行：
　　（一）起付标准
　　1．乡（镇）级定点医疗机构50元/次，市（县）、区级定点医疗机构100元/次，市级定点医疗机构300元/次，市级以上定点医疗机构500元/次；
　　2．农村医疗救助对象在市（县）、区内定点医疗机构就诊不设起付标准。
　　（二）住院医疗费除去自费部分及起付标准后补偿比例
　　1．乡（镇）级定点医疗机构1000元以下（含1000元）补偿60%，1000?3000元（含3000元）补偿65%，3000元以上补偿70%；
　　2．市（县）、区级定点医疗机构1000元以下（含1000元）补偿50%，1000?5000元（含5000元）补偿55%，5000元以上补偿60%；
　　3．市及市以上定点医疗机构5000元以下（含5000元）补偿40%，5000元以上补偿45%。
　　4．住院医疗费全年累计补偿不超过2.6万元。
　　第十九条根据农民收入的改变，市新农合领导小组可对新农合缴费标准及医疗补偿标准进行调整。
　　第二十条参合农民及其家属凭《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、住院诊断证明、出院小结、清单、门诊收据、住院收据到就诊的定点医疗机构审核结算，转诊参合农民持以上凭证到户口所在地新农合服务中心审核结算。
　　第五章定点医疗机构的管理
　　第二十一条定点医疗机构应当严格遵守《辽宁省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》，有关部门应当建立定点医疗机构准入和退出机制，实行年检制度，对定点医疗机构进行动态管理。
　　第二十二条定点医疗机构应当公开新农合政策、补偿手续和补偿流程，每月公示参合农民的住院和大额补偿情况，设立举报电话、举报信箱接受社会监督。
　　第二十三条参合农民次均门诊、住院费用不得高于非参合农民。乡（镇）定点医疗机构单次住院费用超过2000元的，应报本市（县）、区新农合监管办备案。
　　第二十四条定点医疗机构应当严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》和《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》，使用药品目录和诊疗项目以外的药品和项目，应征得参合患者或其家属同意并签字。应当合理进行辅助检查，X光、彩超、CT、MRI等大型医疗设备检查指征明确，阳性率在65%以上。
　　第二十五条市（县）、区级以下的定点医疗机构应当纳入全市新农合计算机网络联网管理，实时输入参合住院、门诊患者有关信息，使用财政部门统一印制的新农合收据。
　　市级定点医疗机构要在参合农民住院24小时内通过网络、电话或传真等向参合患者所在市（县）、区新农合监管办上报参合农民的住院信息。
　　第六章业务承办机构的管理
　　第二十六条中国人寿保险营口分公司和各市（县）、区中国人寿保险支公司成立新农合服务中心。
　　市（县）区新农合服务中心负责编制新农合基金预、决算，新农合档案管理，建立医疗费用补偿台账，制定完善的管理制度和规范。
　　市新农合服务中心负责全市新农合信息网络建设和日常维护，保证网络系统安全有效运行。
　　第二十七条市（县）区新农合服务中心应严格执行财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》、《辽宁省新型农村合作医疗基金财务制度》、《辽宁省新型农村合作医疗基金会计核算办法》等有关规定，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全。要加强对定点医疗机构新农合基金补偿情况的审查，对补偿额较大和可疑补偿应进行调查核实。
　　第二十八条市（县）区新农合服务中心对定点医疗机构垫付资金的审核结算应在15个工作日内完成，对转诊患者的垫付资金审核结算应在当日完成。
　　第二十九条市新农合监管办负责全市新农合信息统计工作。市（县）、区新农合服务中心于每月5日前将新农合统计报表报送本市（县）、区新农合监管办审核，各市（县）、区新农合监管办审核后报市新农合监管办进行汇总、监测、分析、评价。
　　第三十条市（县）、区新农合服务中心应于每月10日前在村委会和乡（镇）定点医疗机构公示上月享受新农合大额补偿人员的姓名、住址、补偿金额，并公开举报方式，接受社会监督。
　　第七章监督与管理
　　第三十一条各市（县）区成立市（县）、区新农合监督委员会，负责监督检查相关部门、新农合经办机构和定点医疗机构执行新农合政策情况，各级财政新农合补助资金及五保户、贫困户医疗救助政策落实情况，新农合基金的管理及收支使用情况、定点医疗机构服务质量、医疗收费情况。
　　第三十二条各级审计部门要将新农合基金审计纳入年度审计计划，定期或不定期的进行专项审计并提交审计报告纠正和处理审计中发现的问题。
　　第三十三条各级财政部门应当建立健全新农合财务管理制度，组织落实新农合基金的计划、核算、分析和考核工作，对新农合基金的使用情况定期进行检查，确保新农合基金安全。
　　第三十四条各级新农合监管办应加强对定点医疗机构和经办机构的日常监管，建立新农合基金监管预警机制，对定点医疗机构报销的医疗费进行监督，对定点医院的服务行为、医疗质量、医药价格、资金垫付、兑现补偿、信息管理等进行监管。
　　各级新农合监管办负责接受新农合违规行为的举报和投诉，调查处理新农合工作中发生的违规行为。对监督检查中发现的问题应及时下达整改意见书，并监督整改。对上级交办及实名举报和投诉，应在15个工作日内调查处理，并将处理结果及时向上级汇报或反馈投诉人。会同财政、审计、药监、物价、监察等相关部门，开展联合监督检查，查处新农合工作中发生的违法违纪案件。
　　第八章奖惩
　　第三十五条在新农合工作中做出突出成绩的单位和个人，由各市（县）、区新农合管委会给予表彰。
　　第三十六条参合农民有下列行为之一的，视其情节轻重给予警告，暂停、取消其参加新农合资格，已领取医疗补偿金的，予以追回；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
　　（一）将《新型农村合作医疗证》转借他人使用的；
　　（二）利用虚假医药费收据、处方冒领医疗补助金的；
　　（三）不遵守新农合办理程序，无理取闹影响新农合工作秩序的；
　　（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的；
　　（五）其他违反合作医疗管理规定的行为。
　　第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重给予警告、限期整改、取消定点医疗机构资格。对违反规定的医务人员由所在单位或上级主管部门作出相应的处分，直至吊销其执业资格证书、开除或解聘；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
　　（一）多次违反新农合规定，影响新农合工作正常进行的；
　　（二）不严格执行合作医疗服务和药品价格标准，分解收费、乱收费及其他违反价格法规的行为；
　　（三）不严格执行诊疗规范，延误抢救治疗，造成不良后果或随意转诊、放宽入院指征、滥用大型物理检查及重复检查的；
　　（四）未严格执行新农合有关政策，开人情方、大处方，将自费药品、保健用品以及日常生活用品冒充基本用药，出具假证明、假处方、假病历、假票据等骗取新农合补助资金的；
　　（五）诊治时不验证、登记，或为冒名就医者提供便利的；
　　（六）自费药品、特殊检查和治疗超出基本范围，诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生医疗费用的；
　　（七）新农合信息不及时输入计算机网络系统，不使用新农合专用收据的；
　　（八）其他违反新农合管理规定的行为。
　　第三十八条新农合业务承办机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节给予通报批评、责令限期改正，拒不改正的，取消其承办业务或新农合从业资格；触犯刑律的，移交司法机关依法处理：
　　（一）新农合承办业务工作落实不到位，影响新农合工作正常进行的；
　　（二）不严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》和《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目范围》等规定，审核不细、把关不严，造成新农合基金损失的；
　　（三）擅自变更支付项目、调整支付标准、降低或提高支付比例造成新农合基金损失的；
　　（四）挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的；
　　（五）未严格执行服务规范，故意拖延兑付或向定点医疗机构、参合农民索取、收受好处，态度蛮横、推诿造成不良影响的；
　　（六）与定点医疗机构或患者恶意串通，弄虚作假，骗取新农合基金的；
　　（七）利用职务之便以权谋私、营私舞弊的；
　　（八）编造、虚报、瞒报合作医疗统计数据信息的；
　　（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。
　　第三十九条新农合监管人员不履行监管职责的，由有关部门给予行政处分；触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
　　第四十条各市（县）区可根据本办法规定制定实施细则。
　　第四十一条本办法自发布之日起施行。